PAGAMENTO DE ASSOCIAÇÃO POR CARTÃO DE CRÉDITO

Nome:...........................................................................................       Data:......../........./........

Fone:......................................................     Fax:.................................................

E-mail:..................................................................................................

Nº do RG - Documento de identidade: .................................................................................................

Nº do Cartão de Crédito......................................................................  Validade do Cartão:   ......./.......

Valor da Compra R$ ........................    Código de Autorização: ............................................

                                                          Código de Segurança:   ................(três dígitos no verso do cartão)

Motivo da Compra:...................................................................................

Autorizo o débito em meu cartão de Crédito............................................., confirmando as informações acima preenchidas.

Assinatura:.......................................................................................